Простой, но не легкий метод «пять почему. Метод «5 почему Анализ узких мест по технике 5 почему

Благодарим Пресс-центр ПАО «Ульяновский автомобильный завод» за предоставление данного материала.

Если ты задаёшь вопрос, значит, ты уже знаешь половину ответа.

Мы живем в стремительном, требовательном, ориентированном на результат мире. Новые технологии дают нам доступ к огромным объемам информации за считанные доли секунды. Проблемы должны решаться мгновенно; результаты мы хотели бы получить еще вчера, а ответы — незамедлительно.

Мышление людей, зачастую, поверхностно. Они затрагивают проблему и выдают сразу решение, что приведет к тому, что через некоторое время эта проблема снова всплывет в рабочем процессе. Эффективное устранение проблемы невозможно без выявления истинных причин или, как еще говорят, первопричин проблемы.

Как же найти первопричину проблемы?

На сегодняшний день в мире разработано множество различных методов и приемов, используемых при поиске первопричины и проверенных практикой в течение длительного времени.

Одним из наиболее простых и эффективных методов считается метод «Пять почему».

Истоки использования вопроса "Почему?" для анализа проблемы и поиска первопричины ее возникновения идут от философов IV-III вв. до н. э. Справедливо будет отметить, что автором причинно-следственной концепции принято считать Сократа. Однако первым, предложившим использовать принцип "Пять почему?" для сокращения или ликвидации потерь и увеличения производительности стал Сакити Тоёда.

Название метода - "Пять почему?" происходит от количества задаваемых вопросов. Для того чтобы найти первопричину несоответствия необходимо последовательно задавать один и тот же вопрос - «Почему это произошло?», и искать ответ на этот вопрос. Число пять выбрано исходя из того, что такого количества обычно достаточно для выявления сути и источника проблемы. Но, несмотря на то, что метод называется «Пять почему» для поиска первопричин в каждом конкретном случае может задаваться как меньшее, так и большее количество вопросов.

Примеры:

Почему?	Ответ (причина)
1. *Почему станок остановился?*	Сгорел плавкий предохранитель
2. Почему плавкий предохранитель сгорел	Станок перегружен
3. Почему станок перегружен?	Режущий инструмент плохо режет
4. Почему режущий инструмент плохо режет?	Давление насоса СОЖ упало
5. Почему давление упало?	Насос засорился
6. Почему насос засорился?	В насос попадает стружка
7. Почему в насос попадает стружка?	*Насос не имеет сетчатого фильтра*

Почему?	Ответ (причина)
1. Почему остановилась линия?	Обнаружен дефект в обрабатываемом изделии
2. Почему возник дефект	На обработку было подано одновременно два изделия
3. Почему было подано одновременно два изделия?	Две заготовки не были разъединены
4. Почему две заготовки не были разъединены?	На предыдущем процессе использовали сверло не того размера
5. Почему на предыдущем процессе использовали сверло не того размера?	С верла хранятся как попало, и под руку оператору подвернулось сверло не того размера

Почему?	Ответ (причина)
1. Почему сборка вышла из под контроля?	Сборочные единицы не сопрягаются друг с другом
2. Почему сборочные единицы не сопрягаются друг с другом	Фланец оказался большего диаметра
3. Почему фланец оказался большего диаметра?	Замер фланца был произведен не точно
4. Почему замер фланца был произведен не точно?	Измерительный инструмент не был откалиброван
5. Почему измерительный инструмент не был откалиброван?	*Не было ответственного за калибровку инструмента*

В настоящее время техника определения первопричины «Пять почему» широко используется в концепциях бережливого производства, так как имеет массу достоинств. Во-первых, метод легок и универсален, может быть использован в тандеме с другими инструментами бережливого производства, во-вторых, имеет широкую сферу применения, в третьих, не заменим при решении проблем связанных с человеческим фактором и межличностными отношениями и наконец, он экономит время — для анализа обычно достаточно 10 минут.

Таким образом, «Пять почему» — это эффективный инструмент как индивидуального, так и коллективного изучения путей возникновения той или иной проблемы и выявления первопричины проблемы.

Метод Пяти «Почему?» едва ли не самый простой среди многообразия идей, рожденных . Но при этом невероятно сильный. И к тому же весьма известный.

В настоящее время техника определения первопричины какой-либо проблемы пятикратным вопросом «Почему» используется в концепциях бережливого производства, кайдзен, 6 сигма и других. Более того, область применения этого потрясающе эффективного инструмента давно расширилась за пределы производства — в свойственной детям манере в процессе анализа проблем докапываются до их истинных причин в различных областях человеческой деятельности. И это не удивительно. Во-первых, метод легок и универсален, тысячу раз описан в литературе и интернете; во-вторых, как и любая другая идея из разряда «здравого смысла» — в голову приходит вне зависимости от знаний истории производственного менеджмента. И он потрясающе экономит время — для анализа достаточно и 10 минут.

Пятикратное «Почему?»

Приходилось ли вам, столкнувшись с какой-либо проблемой, остановиться и пять раз подряд задать себе вопрос: «Почему это случилось?» Сомневаюсь. Давайте попробуем сделать это вместе. Представьте, например, что у вас перестал работать автомобиль:

1. Почему автомобиль остановился?

Потому что была перегрузка, и полетел предохранитель.

2. Почему была перегрузка?

Потому что подшипник был плохо смазан.

3. Почему подшипник был плохо смазан?

Потому что насос, подающий смазку, плохо работал.

4. Почему он плохо работал?

Потому что поршень износился и разболтался.

5. Почему поршень износился?

Потому что не поставили фильтр, и в поршень попала металлическая стружка.

Пятикратное повторение вопроса «Почему?» поможет вам разобраться в первопричине проблемы и решить ее. Если вы не пройдете через весь цикл вопросов, то, возможно, решите, что достаточно просто заменить предохранитель или поршень насоса. Тогда буквально через несколько месяцев та же проблема с автомобилем возникнет снова.

Собственно говоря, производственная система Тойоты строится на использовании и развитии именно этого научного подхода. Пять раз задав один и тот же вопрос «Почему?» и каждый раз ответив на него, мы можем добраться до сути проблемы, которая часто прячется за более очевидными, лежащими на поверхности причинами.

«Почему в компании Toyota Motor Company один работник может управлять лишь одним станком, а на ткацкой фабрике Toyoda одна молодая девушка контролирует сразу 40 или 50 автоматизированных ткацких станков?»

Начав с этого вопроса, мы получили следующий ответ: «Станки в компании Toyota не рассчитаны на то, чтобы автономно останавливаться, когда заканчивается единичный цикл обработки». Отсюда родилась идея автономизации станков - их автоматизации с элементами человеческого интеллекта.

На следующий вопрос: «Почему мы не можем сделать так, чтобы детали подавались точно вовремя?» - был получен такой ответ: «Потому что скорость, с которой изготавливаются детали, не позволяет нам знать, сколько их производится в минуту». Отсюда возникла идея выравнивания производства.

Первым ответом на вопрос: «Почему мы производим слишком много деталей?» - было: «Потому что мы не можем сбавить темпы или полностью предотвратить перепроизводство». Так появилась идея о визуальном управлении, которая, в свою очередь, привела к идее канбана.

В предыдущей главе отмечалось, что производственная система Тойоты основывается на полном исключении потерь. Почему вообще появляются потери? Задавая подобный вопрос, мы на самом деле подходим к вопросу о прибыли, которая является основным условием нормального функционирования бизнеса. Одновременно мы задаемся вопросом о том, почему люди работают.

При функционировании производственного предприятия данные играют очень большую роль, но я считаю, что реальные факты важнее. Если в случае возникновения какой-либо проблемы мы недостаточно упорно ищем первопричину, предпринятые меры могут оказаться тщетными. Вот почему мы постоянно повторяем вопрос «Почему?» . В этом заключается научная основа системы Тойоты.

При функционировании производственного предприятия данные играют очень большую роль, но я считаю, что реальные факты важнее. Если в случае возникновения какой-либо проблемы мы недостаточно упорно ищем первопричину, предпринятые меры могут оказаться тщетными. Вот почему мы постоянно повторяем вопрос «Почему?». В этом заключается научная основа системы Тойоты.

Сталкиваясь с любой проблемой, я всегда пять раз задаю вопрос «Почему?». Это правило также усвоено от , который имел привычку наблюдать. Можно сколько угодно рассуждать об улучшении работы, но конкретные предложения возникнут только после досконального изучения производства. Проведите в производственном отделе целый день и понаблюдайте за происходящим. В итоге вы поймете, что надо сделать.

Интересно, что описание метода Пяти «Почему?» встречается и в книге Элизабет Хаас Эдерсхейм :

Вне зависимости от того, что стоит на повестке дня – проблема, возможность или то и другое вместе, — тратит время и силы на выполнение домашнего задания, необходимого для того, чтобы увидеть картину в целом и выйти за рамки очевидного, что позволит при принятии решения отличить основные причины и сигналы от симптомов. Поэтому Toyota акцентирует внимание на том, что всегда необходимо пойти и увидеть все собственными глазами, а затем 5 раз задать себе вопрос «почему».

Возможность увидеть все собственными глазами помогает менеджерам понять, как проявляются проблемы и/или возможности. Однако домашнее задание не будет считать выполненным до тех пор, пока, как я уже говорила раньше, менеджеры Toyota 5 раз не зададут себе вопрос «почему», чтобы понять основные причины проблемы или основные способы реализации возможности. Как объяснял Тайити Оно, создатель производственной системы Toyota: «Сказать правду, производственная система Toyota построена на практике и развитии этого научного подхода. Если мы 5 раз спросим себя «почему»и каждый раз будем давать ответ на этот вопрос, то сможем понять реальную причину проблемы, которая нередко скрыта за более заметными симптомами».

На полу заводского цеха лужа масла. Почему? Масло вытекает из машины. Почему? Повреждена прокладка. Почему? Потому что мы купили прокладки из дешевого материала. Почему? Потому что нам назначили за них лучшую цену. Почему? Потому что работа агентов по закупкам вознаграждается и оценивается исходя из краткосрочной экономии, а не долгосрочных результатов. Итак, в чем же действительно заключается проблема и, соответственно, каким условиям должно соответствовать решение? В луже масла на полу, которую можно с легкостью вытереть менее чем за две минуты и никто из руководства этого не заметит? Или это система вознаграждения агентов по закупкам, которая приводит к покупке несовершенного оборудования и, следовательно, должна быть изменена? То, что масло будет вытерто с пола, решит поверхностные вопросы, но не предотвратит повторного возникновения проблемы, в то время как новые правила закупок это сделают.

Очень надеюсь, что в своей практике вы пользуетесь этим простой техникой, а если нет — что данный материал сподвигнет вас на ее применение в своей работе и не только.

Об авторе:

Руководитель и главный редактор . В Институте комплексных стратегических исследований отвечает за развитие издательского направления - книги по бережливому производству . Преподает "бережливое производство" в Томском политехническом университете.

МЕТОД «Пять Почему / 5?» «Метод 5 Почему» заключается в нахождении главной причины рассматриваемой проблемы. Для каждой причины, путем последовательного ответа на вопрос «Почему?», выявляется более глубокая причина. Количество вопросов было выбрано равным пяти, поскольку именно пять итераций обычно помогают выйти к сути. Но если вам этого не хватает копайте глубже!

Для того, чтобы воспользоваться данным методом, необходимо действовать следующим образом: определите конкретную проблему, которую необходимо решить; придите к согласию относительно формулировки рассматриваемой проблемы; при поиске решения проблемы начните с конечного результата (проблемы) и идите в обратном направлении (в направлении возникновения первопричины), спрашивая, почему возникает проблема; ответ запишите под проблемой; если ответ не выявляет первопричину проблемы, снова задайте вопрос "Почему?" и новый ответ запишите ниже; вопрос «Почему?» необходимо повторять до тех пор, пока первопричина проблемы не станет очевидной; если ответ решает проблему и вы согласны с ним, примите решение, использующее ответ.

Пример: Почему наш клиент, г-н Сидоров недоволен? Потому что мы не предоставили услуги в установленный срок. Почему мы не соблюли временные рамки, оговоренные в контракте, или графике предоставления услуг? Потому что на выполнение работы потребовалось намного больше времени, чем мы рассчитывали. Почему потребовалось намного больше времени? Потому что мы недооценили уровень сложности работы. Почему мы недооценили уровень сложности работы? Потому что мы быстро подсчитали период времени для ее выполнения, но не учли дополнительные индивидуальные этапы, необходимые для завершения именно этого проекта. Почему мы не учли индивидуальные этапы? Потому что мы не успевали выполнить предыдущий проект. Нам, определенно, необходимо перераспределить время и пересмотреть процесс выполнения работы.

Пример: Проблема: Машина не заводится. Почему? – Аккумулятор разряжен. Почему? – Генератор сломан, не заряжает аккумуляторную батарею. Почему? – Ремень генератора лопнул. Почему? – Ремень генератора исчерпал свой ресурс, его никогда не меняли. Почему? – Машина никогда не проходила техобслуживание.

Если мы удовлетворимся ответом "аккумулятор разряжен", решением будет – "зарядить аккумулятор". Но рано или поздно заряд закончится, и машина снова не будет заряжаться. Если мы поменяем ремень генератора – решение проблемы будет более долгосрочным (новый ремень порвется гораздо позже, чем разрядится аккумулятор, который не получает дополнительного заряда от генератора). Однако пройдет какое-то время и ситуация повторится: ремень лопнет, генератор перестанет заряжать аккумулятор, заряд в нем иссякнет и машина снова не будет заводиться. Задаваясь снова и снова вопросом "почему" можно выявить глубокие, "системные" проблемы, устранение которых может предотвратить повторение проблемы либо очень надолго, либо вообще навсегда.

Назначение метода

Применяется в различных областях человеческой деятельности в процессе анализа проблем и поиска первопричин их возникновения.

Цель метода

Обеспечить поиск истинных причин рассматриваемой проблемы с целью эффективного их разрешения.

Суть метода

Пять "почему?" - эффективный инструмент, использующий вопросы для изучения причинно-следственных связей, лежащих в основе конкретной проблемы, определения причинных факторов и выявления первопричины. Рассматривая логику в направлении "Почему?", мы постепенно раскрываем всю цепь последовательно связанных между собой причинных факторов, оказывающих влияние на проблему.

План действий

Определить конкретную проблему, которую необходимо решить.
Прийти к согласию относительно формулировки рассматриваемой проблемы.
При поиске решения проблемы следует начинать с конечного результата (проблемы) и идти в обратном направлении (в направлении возникновения первопричины), спрашивая, почему возникает проблема.
Ответ записать под проблемой.
Если ответ не выявляет первопричину проблемы, снова задать вопрос "Почему?" и новый ответ записать ниже.
Вопрос "Почему?" необходимо повторять до тех пор, пока первопричина проблемы не станет очевидной.
Если ответ решает проблему, и группа согласна с ним, принимается решение, использующее ответ.

Особенности метода

Отдавая должное интересу, проявляемому к принципу "Пять почему?", следует отметить, что данный прием не является новым. Начиная с самого детства, для выяснения чего-то непонятного мы постоянно задаем вопрос "Почему?".

Истоки использования вопроса "Почему?" для анализа проблемы и поиска первопричины ее возникновения находят в наследии илософов IV-III вв. до н. э. Справедливо будет отметить, что автором причинно-следственной концепции, используемой в логике для любого доказательства, принято считать Сократа.

Однако первым, предложившим для сокращения или ликвидации издержек и увеличения производительности использовать принцип "Пять почему?" (- го дoсйтэ2), который получил популярность в 70-х годах ХХ в. благодаря производственной системе Тойота (TPS), стал Сакити Тоёда. Цифра "пять" условна. В действительности вы можете обнаружить, что вопрос задать придется меньше или больше пяти раз, выстраивая логическую цепочку, прежде чем установите первопричину проблемы. Поиск ответов на вопросы, входящие в логическую цепочку, позволяет структурировать исследовательскую ситуацию, т. е. выработать методику эффективного анализа рассматриваемой проблемы.

Дополнительная информация:

Процесс выявления, анализа и уяснения причин, является ключевым в структурировании проблемы и переходу к корректирующим действиям.
Для получения полной и точной информации необходимо правильно формулировать вопросы.
Принцип "Пять почему?" может быть использован как самостоятельно, так и в качестве составной части различных методов решения широкого круга задач и проблем в различных областях повседневной жизни и деятельности. Например, вопрос "Почему?" применяется в рамках функционально-стоимостного анализа, концепции "Шесть сигм", причинно-следственной диаграммы, метода контрольных вопросов и т. д.
Принцип "Пять почему?" наиболее полезен при решении проблем, связанных с человеческим фактором и межличностными отношениями.
Данный подход не всегда направляет исследователей по пути, способствующему установлению причины проблем, поскольку не имеет встроенных экспертных знаний и обычно обеспечивает только получение мнений о том, почему существует проблема.
Поскольку задать вопрос "Почему?" просто, людям нравится использование приема "Пять почему?". Однако просто задавая вопрос "Почему?", вы не получите того, что выше ваших знаний. "Сложные проблемы не могут быть решены на том же уровне мышления, на котором мы их создали". (А. Эйнштейн).
Для выполнения работ и получения эффективных решений целесообразно использовать компьютер со встроенной базой знаний.
Принцип "Пять почему?" целесообразно использовать совместно с причинно-следственной диаграммой (диаграммой Исикавы).

Достоинства метода

Один из простейших инструментов.
Помогает установить первопричину проблемы.
Определяет взаимосвязи между различными причинами проблемы.

Недостатки метода

Решение только простых задач. Не рассматривается логическая проверка цепочки причин, ведущих к первопричине, т. е. в данном инструменте отсутствуют правила проверки в обратном направлении от первопричины к результатам.

Ожидаемый результат

Получение информации, необходимой для принятия решений.

Я говорил про общий алгоритм анализа и решения проблемы:

Идентификация проблемы (в чем суть; почему это является проблемой; выбор из нескольких имеющихся).
Определение проблемы (описание; где, кто, когда и при каких обстоятельствах обнаружил; на что влияет; как проявляется).
Разбор/анализ проблемы (ABC-анализ; 5 Why; 5W1H; диаграмма Ишикавы/Рыбья кость; метод Парето; поиск корневых причин, подход А3/Lean approach; SWOT; ROI; надо ли вообще решать).
Разработка решения (SMART; цикл Деминга/PDCA; SSCC; ROI).
Реализация решения (иногда предваряется пробной/пилотной реализацией; мониторинг результатов работы решения).
Проверка, оценка результатов решения (решили ли проблему; успешно ли).

Самое интересное начинается, когда нам нужно понять для себя, действительно ли то, что мы называем проблемой — это проблема? То есть в чем ее суть? Знающие люди рекомендуют формулировать описание проблемы письменно. Это помогает формализовать и упорядочить мысли, найти более емкие и точные формулировки, чем на скорую руки сформировать «образ проблемы» у себя в голове, который из-за многих наших особенностей разума может оказаться не достоверным.

Ответив себе на вопрос про суть проблемы мы приблизимся к следующему шагу — а надо ли решать эту возможную проблему. Будет ли овчинка стоить выделки, даже если проблема действительно есть. Иногда наиболее эффективным решением бывает «не решать».

ABC-анализ — это метод, позволяющий классифицировать объекты, ресурсы, задачи по степени их важности относительно друг друга. По отношению к ABC-анализу правило Парето может прозвучать так: надёжный контроль 20% задач позволяет на 80% контролировать проект:

А — высокая важность (20% задач)
В — средняя важность (30% задач)
С — низкая важность (50% задач)

Иногда может потребоваться использовать нечто вроде А+В, либо другие совмещенные варианты.

Важно не примешивать в этот метод «определения важности» параметр «срочность». Для таких «важно-срочно» целей есть соответствующая Матрица Эйзенхауэра, о которой я расскажу в отдельном посте, так как она очень сильно связана с целеполаганием и тайм-менеджментов, а эти темы за рамками заявленного цикла статей.

Друзья, я специально оставил английский перевод, так как слово «Why» с английского на русский переводится двумя разными словами: это «Зачем» и «Почему». Эти два вопроса в русском языке очень разные и очень важно их не путать друг с другом.

– Витенька, ты зачем Петю стукнул?

– А чего он толкается!…

– Марь Иванна, зачем же вы мужу все колеса на машине прокололи?

– Он, собака, мне изменил!..

Обратите внимание на подмену в вопросе и ответе. Спрашивают «зачем» , а человек отвечает на вопрос «почему». Я всячески призываю вас не путать эти вещи и отвечать только на вопрос «зачем». Это намного более менеджерско-предпринимательский вопрос, который помогает вам понять цели. Вопрос «почему» в свою очередь более аналитичен и помогает понять первопричины. Действия этих вопросов разнонаправлены. Зачем — направлен в будущее. Почему — направлен в прошлое. Соответственно, если нам нужен анализ первопричин — мы с вами будем задавать вопрос «почему». Если нужно прояснить цели — будем задавать вопрос «зачем». Но никак не вперемешку один с другим.

Итак, суть метода довольно проста. Мы задаем человеку несколько вопросов «Why» («Зачем» или «Почему») подряд. Обычно, для того, чтобы прийти к сути — достаточно 5 вопросов. Именно поэтому в названии метода есть цифра 5. Однако это не догма и если у вас получилось за 3 вопрос добраться до сути — отлично. Иногда может потребоваться 6 или 7 вопросов. Не страшно, так тоже бывает.

В процессе задавания вопросов мы движемся назад(!) по цепочке причинно-следственных связей, от наблюдаемой ситуации/проблемы до ее первопричины, источника. Обычно именно ответ на последний вопрос рождает решение проблемы.

Данный метод — основа научного подхода компании Тойота в процессе решения проблем в Toyota Production System.

Пример: проблема — мой автомобиль на заводится. Идем в прошлое, значит задаем вопрос «Почему?»

Почему? — Аккумулятор разряжен.
Почему? — Генератор автомобиля не заряжает аккумулятор.
Почему? — Ремень генератора порван.
Почему? — Ремень генератора выработал свой срок, но не заменялся.
Почему? — Я обслуживаю автомобиль без учета рекомендаций производителя.

Решение: я начну обслуживать автомобиль согласно рекомендациям производителя.

Вы можете возразить, что уже на первом вопросе может показаться, что нужно заменить аккумулятор на новый. Не расслабляйтесь, задавайте вопросы «Почему» дальше и вы дойдете до первопричины. Иногда вам может понадобиться технический специалист, чтобы отвечать на такие вопросы, если вы сами не до конца компетентны. Привлекайте необходимых людей. Только так вы сможете действительно докопаться до настоящих причин. В противном случае замена аккумулятора после первого вопроса «Почему» не решит вашу проблему — ведь новый аккумулятор точно также разрядится через какое-то время, так как вы не устранили настоящую причину проблемы.

Будьте внимательны, в реальности корневых причин может оказаться несколько. Не пугайтесь и не теряйтесь. Несколько корневых причин — это нормально. Определите приоритеты решения каждой из корневых причин — и решайте их по очереди, чтобы закрыть свою проблему.

Продолжение следует…